Pendaftaran Anggota Baru

Dokumen & Data yang Perlu Dipersiapkan Sebelum Mendaftar

NIK & Identitas: 16 digit NIK dari KTP, KK, atau KIA.

Pas Foto Latar Merah: Format JPG/JPEG (Maksimal 500 KB).

Scan Identitas: Foto/scan KTP/KK/KIA (Maksimal 500 KB).

Kontak Aktif: No. WhatsApp/HP & Email pribadi.

INFO LAYANAN KIA

Formulir permohonan Kartu Identitas Anak (KIA) akan otomatis ditampilkan jika pendaftar berusia di bawah 17 tahun (< 17 Tahun). Untuk persyaratan KIA, siapkan dokumen tambahan Foto/Scan KK dan Foto/Scan Akta Lahir.

Data Pribadi

Jenis Permohonan *

Jenis Anggota *

Jenis Identitas *

Nomor Identitas (NIK / Paspor) *

16 digit NIK atau Nomor Paspor.

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Verifikasi Usia Calon Anggota (Di Bawah 17 Tahun)

Pendaftar berusia di bawah 17 tahun memerlukan verifikasi kepemilikan Kartu Identitas Anak (KIA). Harap siapkan dokumen tambahan berupa Foto/Scan KK dan Foto/Scan Akta Lahir.

Apakah sudah memiliki Kartu Identitas Anak (KIA)? *

Ya, sudah memiliki KIA Belum memiliki KIA

Formulir Persyaratan Tambahan (Pendaftar Tanpa KIA): Silakan lengkapi dokumen Kartu Keluarga (KK) & Akta Kelahiran di bawah ini.

Nomor Kartu Keluarga (KK) *

Nomor Akta Kelahiran *

Upload Foto / Scan KK *

Format: JPG / JPEG (Maksimal 500 KB)

Upload Foto / Scan Akta Lahir *

Format: JPG / JPEG (Maksimal 500 KB)

Nama Pemohon (Orang Tua / Wali) *

No. WhatsApp Pemohon *

Rencana Kunjungan ke Perpusda *

Pilih estimasi tanggal kunjungan ke Perpustakaan Daerah (paling cepat 7 hari setelah tanggal pendaftaran / minimal tanggal 09 September 2026).

Jenis Kelamin *

Status Perkawinan

Agama *

Nama Ibu Kandung *

Kontak Pribadi

No. WhatsApp / HP aktif *

Nomor Telepon Rumah

Alamat Email (Pribadi)

Pekerjaan / Status *

Pendidikan Terakhir *

Profesi / Spesialis

Asal Instansi

Asal Sekolah / Institusi *

NB: Untuk permohonan KIA wajib mencantumkan Instansi/Sekolah, untuk Non Instansi bisa isi tanda (-)

No. Telp Asal Sekolah / Institusi

Alamat Asal Sekolah / Institusi

Alamat

1. Alamat Sesuai Identitas (KTP / KK)

Alamat (Jalan / Dusun / Kampung / Gedung) *

RT *

RW *

Provinsi *

Kabupaten / Kota *

Kecamatan *

Kelurahan / Desa *

2. Alamat Domisili Sekarang

Sama dengan KTP

Alamat (Jalan / Dusun / Kampung / Gedung) *

RT *

RW *

Provinsi *

Kabupaten / Kota *

Kecamatan *

Kelurahan / Desa *

Kontak Darurat (Pihak Yang Dapat Dihubungi)

Nama Pihak Darurat

Status Hubungan Darurat

No. Telepon / HP Darurat

Alamat Darurat

Lampiran Dokumen & Foto

Upload Pas Foto Terakhir *

Format JPG atau JPEG maksimal 500 KB.

Upload Scan Identitas (KTP / KK / KIA / Kartu Pengenal Lainnya) *

Format JPG atau JPEG maksimal 500 KB.

Perhitungan Keamanan (CAPTCHA) *

11 + 6 = ?

Jawab penjumlahan di atas. Tekan untuk ganti soal.

Persetujuan Pelindungan Data Pribadi (ISO 27701 & UU PDP): Saya menyetujui pengumpulan, pemrosesan, dan penyimpanan Data Pribadi saya (termasuk NIK dan Scan Identitas) oleh Perpustakaan Daerah semata-mata untuk verifikasi dan layanan keanggotaan resmi sesuai ketentuan perundang-undangan serta Kebijakan Privasi & Pelindungan Data Pribadi kami.

Formulir Pendaftaran Anggota Perpustakaan